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关于社会保险参保人在定点医院办理现场结算报销的范围

发布时间:2019-11-13 15:33:46
    根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件,现对社会保险参保人在定点医院现场结算报销的范围做出如下说明:
    一、医疗保险参保人可在院办理现场结算报销的范围
    除以下情形外,医疗保险参保人可在院办理现场结算报销:
    1、应当从工伤保险基金中支付的;
    2、应当由公共卫生负担的;
    3、在境外就医的;
    4、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。
    常见的医疗保险不可在定点医院现场结算的情况
    1、应当从工伤保险基金中支付的
    按照《工伤保险条例》及《广东省工伤保险条例》规定,职工有下列情形之一的,认定或视同为工伤,相关治疗费用由工伤保险基金支付:
    1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
    2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
    3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责收到暴力等意外伤害的;
    4)患职业病的;
    5)因工外出期间,由于工作原因收到伤害或者发生事故下落不明的;
    6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
    7)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
    8)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
    9)因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗,并经县级以上卫生防疫部门验证的;
    10)由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的;
    11)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
    12)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
    另外一种常见的属于工伤的情况是:在单位组织的活动中受伤。
    定点医疗机构根据参保人提供的发病经过,不能排除工伤的,暂不予医保结算,告知参保人或其单位有关人员在受伤之日起的三十天内,向参保地的社会保障(分)局工伤部门提出书面工伤认定申请。根据认定结果作如下处理:
    ①经认定为工伤且参保人已按规定参加工伤保险的,其医疗费用由工伤保险基金支付,按照工伤医疗费结算方式操作;
    ②经认定为非工伤的,予以医保结算报销;
    ③经认定为工伤、但参保人未参加工伤保险的,根据其受伤后工伤参保情况分别做以下操作:参保人工伤后未参保的,其医疗费用不可在定点医院现场结算报销,但须告知参保人可按规定向当地市社保经办机构申请由工伤保险基金先行支付;其受伤后单位为其参加工伤保险并缴费的,从其缴费之日起的医疗费用可在定点医院工伤现场结算报销。
    ④经认定为工伤、参保人已参加工伤保险但未缴费的,须经市社保经办机构确定其是否可在定点医院工伤现场结算报销。
    2、应当由公共卫生负担的
    一般包括以下项目:健康档案服务、健康教育服务、0-36个月儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、预防接种服务、传染病报告和处理服务、慢性病管理、重性精神病患者管理服务,以及其他专项公共卫生服务项目。
    3、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的
    主要包括以下情形:
    1)生育
    生育及生育相关疾病的治疗,不可办理医疗保险现场结算报销。
    ①保胎治疗
    不属于基本医疗保险报销范围,不予医保报销。
    ②经产道分娩、剖宫产
    参保人累计参加生育保险满1年且按规定程序就医的,定点医院按有关规定为参保人提供生育就医确认、门诊产前检查、生育住院及生育转院等生育医疗服务。
    职工未就业配偶在市内定点医疗机构生育的,现金垫付生育医疗费用,在出院后或累计参保满12个月后(生育时参保人未满12个月的)一年内携相关资料到社保经办机构办理零星报销手续。
    ③流产
    参保人因胎儿畸形、重度妊高症等原因需要经人工流产、引产等方式终止妊娠的,相关医疗费用不能在医院现场结算报销;
    医疗住院合并生育
    参保人因疾病住院发生的医疗费中包含有生育费用,如妊娠剧吐、妊高症、妊娠期糖尿病、前置胎盘等,其入院治疗属于医保支付范围,但医疗费用中包含的保胎、胎儿监护等与生育有关的费用不能由医保基金支付,需要回市社保经办机构核算,不能在定点医院现场结算报销。
    2)美容及对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗、健美治疗
    ①各种美容、整形项目:如雀斑、皮肤色素沉着、老年斑、咖啡斑、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、开双眼皮、洁牙、色斑牙、牙列不整、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等诊疗费用,以及变性手术等费用。
    ②各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目:如腋臭、口吃、义齿修复、种植牙、屈光不正及各种非功能性整容、矫形整形手术等费用。
    ③各种健美治疗项目:如减肥、增胖、增高等项目费用。
    3)预防保健、康复、疗养的
    ①各种预防保健性的诊疗项目:如保健按摩、药浴、体疗健身、各种疫苗(狂犬疫苗除外)、预防接种、预防服药、疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等。
    ②各种医疗咨询、健康预测:如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。
    4)其他情形
    ①各类器官或组织移植的器官源、组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。
    ②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织移植;
    ③气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。
    ④各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目费用。
    二、工伤保险参保人可在院办理现场结算报销的范围
    除以下情形外,工伤保险参保人可在院办理现场结算报销:
    1、故意犯罪;
    2、醉酒或者吸毒;
    3、自残或者自杀;
    4由于第三人的原因造成工伤;
    5、参保人所在用人单位未为参保人缴纳工伤保险费;
    6、治疗工伤同时还治疗其他疾病的;
    7、法律、行政法规规定的其他情形。
    (一)按照国家和省、市有关规定不属于工伤保险基金支付的情况主要有:
    1、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织移植;
    2、气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。
    3、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目费用。
    (二)注意事项
    对于以下几种情形,参保人及其近亲属可向当地市社保经办机构申请由工伤保险基金先行支付,不可在定点医院现场结算报销:
    1、由于第三人原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的;
    2、用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤,职工被认定为工伤后,有下列情形之一的:
    1)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的;
    2)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;
    3)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,法院出具中止执行文书的;
    4)职工认为用人单位不支付的其他情形。
 

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