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医保政策指引

发布时间:2019-11-13 15:46:38
 一、我市社会医疗保险是指什么?
    我市社会医疗保险是市人民政府根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定,结合本市实际,建立和统一实施的多层次的社会医疗保险制度,包括社会基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)、重大疾病医疗保险(以下简称“大病保险”)和补充医疗保险。
补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户(以下简称“医保个账”)两部分。
 
二、哪些人群可以参加我市社会医疗保险?
(一)本市行政区域内所有用人单位的在职职工;
(二)本市户籍的城乡居民;
(三)本市行政区域内未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、本市户籍未达到法定退休年龄且未在用人单位参加基本医疗保险的灵活就业人员;
(四)按规定在本市参加养老保险的其他人员;
(五)其他按规定应当在本市参加基本医疗保险的人员:
以下学生可参照本市户籍的城乡居民的规定参加基本医疗保险:
(一)本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生(简称“大中专学生”)
(二)连续参加本市基本医疗保险并足额缴费满一年以上的参保人在本市义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍子女(简称“中小学生”)
 
三、各类人员参加我市社会医疗保险的缴费标准是多少?
险种
参保身份
缴费基数
缴费比例(%
合计
单位
个人
财政
基本医疗保险
职工
上年度全市职工月平均工资
2.8
2.3
0.5
/
无雇工个体工商户、灵活就业人员
/
2.8
/
城乡居民(含学生)
/
1.1
1.7
重大疾病医疗保险
同基本医疗保险
无需另行缴费
补充医疗保险
住院补充
职工
上年度全市职工月平均工资
2
2
/
/
无雇工个体工商户、灵活就业人员
/
2
/
城乡居民(含学生)
/
2
/
医保个账
职工
本人工资
4.5
3
1.5
/
无雇工个体工商户、灵活就业人员
上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资
/
4.5
/
城乡居民(含学生)
/
4.5
/
1.上年度全市职工月平均工资每年七月根据当年市统计部门公布的上年度全市职工年平均工次除以12取整到个位确定,因此,20187-20196月执行的上年度全市职工月平均工资为4454元。
2.上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资每年七月由市社保经办机构根据全市医保个账参保数据确定,20187-20196月执行的上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资6234元。
3.按市政府关于阶段性降低社会基本医疗保险费率的政策,社会基本医疗保险费率阶段性下调至2.1%,其中职工单位缴费费率为1.6%,个人0.5%;无雇工个体工商户、灵活就业人员个人2.1%;城乡居民个人0.9%,财政补贴1.2%
 

 

 

四、基本险、大病保险和补充险三个险种之间有什么关系?
    基本险是我市社会医疗保险制度的基础,按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立,全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险,参加了本市基本险的参保人,同时参加大病保险,不需另行缴费。
    在参加本市基本险的基础上,可以用人单位、村(社区)为单位统一选择参加住院补充险;已参加住院补充险的用人单位或村(社区)可为全部或部分人员参加医保个账。
    未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险,未参加住院补充险的人员不得单独参加医保个账。
 

 

 

五、参保我市社会医疗保险后可享受哪些待遇?
参保人连续参保并足额缴费满2个月,从次月起可按规定享受社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇;年度内享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇后,自负的合规医疗费用达到大病保险起付标准的,可以按规定享受大病保险待遇。参加了住院补充险的参保人,连续参保并足额缴费满6个月,从第七个月起在享受基本险和大病险待遇的基础上,还可按规定享受住院补充医疗保险待遇。参加医保个账的,从缴费当月起按规定享受医保个账待遇。
 
社区门诊统筹待遇
就医行为
就医地点
支付比例(%
非签约参保人
签约参保人
门诊
首诊
选定的定点社区卫生服务机构
70%
75%
非选定的定点社区卫生服务机构
0(全自费)
转诊
本镇(街)定点社区卫生服务中心
70%
75%
本市二级及以下定点医疗机构
50%
本市三级定点医疗机构门诊部
35%%
其他医疗机构
0(全自费)
急诊
在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外,直接到本镇(街)定点社区卫生服务中心
70%
75%
门诊抢救
在市内医疗机构门诊抢救
70%
75%
 

 

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